Wij Wouter van Westrenen substituut schout,
Peter Dirckszoon van Oirt ende Peter de Gr(oot)
schepenen der dorpen Buremalsen ende Tricht
doen condt, eenen ijder dat heden voor ons
door Mr. Jacob Kemp chirurgijn en out schepen
alhier is gevisiteert en geopent geworden
het doode lichaem van Hermen Gerrits
tot Tricht en bevonden dat den
overledenen onder de ocxel van sijn

lincker arm hadde een solutie tusschen
de derde en vierde ribbe, penetrerende
door de vena arteria offe hart ader tot
inde membraneuse parthijen van de 
longen, en dat het bloet het hart had
overlopen en wel dardehalve can
bloets op het diafragma en alsoo doodelijk
te zijn, actum den 21 junij 1665

W. van Westreenen                 Peter Diercksen
1665                                        van Oert

Peter de Groot                       Jacob Kemp